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百斯特平台_聚焦儿科国际动态,2019年儿科世界之窗精彩回顾

阅读次数:1609  时间:2020-01-11 19:03:52

百斯特平台_聚焦儿科国际动态,2019年儿科世界之窗精彩回顾

百斯特平台,2019年6月22日,第16届“强生中国儿科世界之窗”在北京、上海、杭州、南京、成都、广州同时举办。

首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授、王天有教授共同担任本次大会主席。同时会议邀请了意大利热那亚大学儿科教授、儿科风湿病国际试验组织(printo)主席、欧洲儿科风湿病学会主席(2010-2016)、eular儿科风湿病学常设委员会主席(2013-2016)alberto martini教授;瑞士日内瓦大学医院麻醉学教授、麻醉科、药剂科和重症监护系小儿麻醉负责人,欧洲麻醉学会eurostar工作组联合主席,欧洲小儿麻醉学会(espa)候任主席laszlo vutskits教授;以及首都儿科研究所重症医学科主任医师、中华医学会儿科分会急救学组副组长、中国医师协会儿科医师分会急救专业委员会副主任委员任晓旭教授等国内外儿科领域专家,畅谈学科前沿进展、分享临床诊治经验。

会议现场专家云集

alberto martini 教授:自身炎症性疾病

alberto martini 教授

自身炎症性疾病是一种遗传性、周期性、非侵袭性炎症性疾病,常与固有免疫异常有关,可分为单基因、多基因遗传。其临床表现以起病年龄早、发热、皮疹、关节炎、浆膜炎等复发性全身性炎性反应为主。

martini 教授首先深入浅出地讲解了自身炎症性疾病的定义、流行病学特点、临床表现及相关基因,重点介绍了家族性地中海热(fmf)、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征(traps)、甲羟戊酸激酶缺乏症(mkd) 、常染色体显性遗传cryopyrin 相关的周期性发热综合征(caps),及介绍了anti-il1治疗。

随后,教授又详细介绍了pfapa综合征及儿童常用nsaids类药物,并强调了布洛芬的优势。

pfapa综合征:

周期性发热、口腔炎、咽炎和颈淋巴结炎(pfapa)综合征 是1987年首次被描述的一组临床综合征;

发病年龄在5岁以内,临床特点是反复发作的高热,持续 3~6天;

该病的诊断是根据临床标准确定的,标准要求在排除上呼吸道感染和周期性中性粒细胞减少后,符合:幼年起病( <5岁)的反复发热,和以下3种相关症状中的1种(阿弗他病 、颈部淋巴结炎和咽炎)。

布洛芬是治疗儿童期炎症及轻中度疼痛,使用最频繁的nsaid药物。同时,此药也适用于三月龄以上的婴幼儿,具有良好的耐受性。流行病学研究和临床对照试验的结果显示:与其他nsaids 类药物相比,布洛芬引起严重的胃肠道不良事件风险相对较低,是治疗儿童炎症性疼痛的一线用药。

需要注意的是,由于脱水可诱发肾脏损害,因此对于腹泻和呕吐的病人不宜用布洛芬;同时对其他nsaids类药物过敏的病人、对阿司匹林过敏的哮喘病人、水痘病人禁用该药。

martini 教授进一步讲解了通过发热特点及发热持续时间,如何识别伴有周期性发热的自身炎症性疾病。

1.发热:

周期性发热综合征的患儿通常有毫无诱因的高热发作,在除外感染的情况下,体温通常高于39℃,发热间歇期的长短不一,但pfapa除外。

pfapa患儿高热发作有一定规律,通常父母能预测下次发作的时间;发作期,实验室检查提示白细胞计数增多,急性期反应物升高,但在发作间歇期指标均正常;患儿在发作间歇期完全正常,生长发育也不受影响;对患儿的长时间随访至少6~9个月, 家长根据发热的频率、持续时间、伴随症状及体征所记录 的“发热日记”将有助于医生的判断。

2.发热持续时间:

短期发热(24~48小时),伴有明显的腹痛和/或胸痛提示 fmf的诊断。

持续时间较长的发热(4~7天),伴有极度乏力,全身淋巴结病,脾大,口腔溃疡,手掌和脚掌的皮疹,腹痛和消 化道症状,应怀疑mkd。

traps病人通常表现为长时间的持续发热(超过7天,最长可达3周)。眶周水肿、疼痛剧烈的筋膜炎及相应部位 皮肤的红斑,是两个具有特征性的临床表现。

与以上描述的遗传性周期性发热综合征不同,在排除上呼 吸道感染后,pfapa的发作至少有以下3项特征性表现中 的1项(咽炎,颈旁淋巴结病和阿弗他口腔炎)。发热通常有规律可循。

martini 教授随后介绍了全身型幼年特发性关节炎的临床特点、分型(il-6和jia全身型),详细阐述了阻断il-1可有效治疗jia(分两个亚型:对阻断il-1治疗有效和部分有效);阻断il-1治疗对复发性特发性心包炎及心肌梗塞的病人治疗有效,炎性小体是共同机制。最后,martini 教授强调了自身炎症性疾病表现与其他常见的风湿疾病高度类似,自身炎症性疾病、原发性免疫缺陷病、自身免疫性疾病和血液系统疾病之间是有交叉的,需要认真仔细鉴别诊断。

laszlo vutskits 教授

全球有50亿人没有足够的机会接受中重度疼痛的治疗,大多数国家没有全国性的关于疼痛管理的政策,而且在疼痛机制和疼痛管理方面,医疗保健人员的知识严重不足。然而,根据蒙特利尔宣言,获得疼痛管理是一项基本人权。

vutskits教授先通过多组数据调查阐述既往及当前疼痛管理效果不佳的原因:缺乏全面的急性疼痛管理概念 、疼痛评估不充分 、对不同年龄段疼痛生理学方面的知识不足 、药理学知识不足及担心不良事件。

随后,vutskits教授从电生理学角度分析了人体对疼痛反应以及早期疼痛及远期影响:

从人类体感和疼痛诱发的活动的发育过程发现对疼痛刺激的处理在早产儿已经发生。神经通路在生命早期仍处于发育阶段,这意味着组织损伤可以干扰正常的发育过程,导致躯体感觉处理和疼痛敏感性的长期改变。

在介绍完多种评估量表或者评估法后,vutskits教授指出临床上需要选择合适的量表评估疼痛,并做到评估—记录—治疗—再评估的循环往复。

但评估儿童疼痛往往较难。虽然已有40多个多维度观测量表,但很多是复合性质的,包括行为 (面部表情,肢体运动和哭泣) 及生理参数 (心率,血氧饱和度,血压)。并且很多情况下 婴儿、幼童在认知受损或严重疾病状态不会表达疼痛…...

此外,vutskits教授还详细介绍治疗了急性疼痛的常见药物、作用机制及注意事项:

世界卫生组织(who)推荐使用非阿片类药物(如对乙酰氨基酚)或非甾体类抗炎药(如布洛芬)作为成人止痛的初始治疗 。有合理的证据(a级)表明对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药在轻到中等程度疼痛缓解中是有效的。在成人中,有合理的证据(a级)表明对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药具有良好的安全性;一些机构推荐使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药等非阿片类药物作为儿童止痛的初始治疗。

最后,vutskits教授详细介绍了阿片类药物治疗疼痛的作用机制,当前儿童和青少年使用情况及不良反应,同时阐述我们应该继续在儿童中使用阿片类药物的原因及一些给药方案;并介绍了其他镇痛药物和镇痛方式,包括:经鼻芬太尼;患者(家长/照顾者)控制的麻醉泵(pca);可待因和曲马多。

教授提出除了建立儿童疼痛指南之外,还需要在医疗机构当中设立针对疼痛管理的个体化操作规范,建立专业化团队进行疼痛评估和处理。另外临床儿科医生需要了解镇痛药物的药理、疗效安全性等信息,以便正确认知和合理使用药物。另外需要建立多种模式综合处理急性疼痛,提出多模式镇痛概念,不同的通路选择不同的镇痛药。

任晓旭教授

发热儿童最常见的疾病表现之一,无论是普通的感冒,还是儿童常见的病毒感染(幼儿急疹,水痘,麻疹),或者是细菌性的上呼吸道感染、肺炎、气管炎等,都会引起发热。

会议上,任晓旭教授具体介绍了发热的定义;体温调控机制;发热机制;外源性致热源及内源性致热源;发热及解热镇痛药物的作用机制;感染、自身免疫性疾病、自身炎性疾病、肿瘤、预防接种、内分泌疾组织坏死及中枢受累等疾病发热及解热镇痛药的作用机制;详细阐述了急性发热患儿的评估项目及新生儿、婴儿、幼儿发热时需要的辅助检查;并重点讲解了急性发热患儿快速评估方案(快速评估三角、nice交通信号灯系统、avpu系统等);在治疗过程中注意患儿舒适度的评估及解热镇痛药的应用。

(一)发热定义

体温(通常采用肛门测温法)升高超出1d中正常体温波动上限,肛门测温≥ 38 ℃。适用于0~5岁儿童病因不明的急性发热。

(二)阐述体温调控机制、发热机制及涉及的因子

机体主要通过一点两面调控体温:一点即体温调定点-下丘脑;两面即产热和散热机制。

细菌、病毒、真菌、免疫复合物等外源性致热原进入机体;作用于巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞,产生il-1、tnf-α、 il-6、 ifn-α等内源性致热原;其直接/间接通过中枢介质作用于体温调节中枢,通过正负调节相互作用,使体温调定点上移;引起产热增加,散热减少,使体温在新的调定点达到平衡。

(三)解释了发热及解热镇痛药物的作用机制,以及感染、自身免疫性疾病、自身炎性疾病、肿瘤、预防接种、内分泌疾组织坏死及中枢受累等疾病发热及解热镇痛药的作用机制(举例见下图)。

(四)重点详细讲解急性发热患儿评估重点及评估项目

1、评估生命指征及意识状态是否在正常范围,是否存在脓毒症,是否存在严重疾病。

2、重视精神反应状态、食欲、 尿量及皮疹、头痛呕吐等伴随症状。

3、重视rr 、hr 、bp 、crt 、so2 等生命体征,精神-意识反应状态;面色;前囟张力;末梢循环状态(肢端温度、皮肤甲床颜色);皮肤弹性等查体。

4、辅助检查 wbc+pc、重视n、plt crp、pct等动态变化 ,尿常规,血培养,腰穿及csf检测 ,年龄越小,越建议查后三者。

(五)急性发热患儿快速评估方案

可用的评估方法:儿科快速评估三角 、nice交通灯系统 、avpu system 等。

(六)急性发热患儿诊疗

针对急性发热患儿:积极查找病因、明确诊断;认真评估病情,及时发现危险因素;早期识别严重情况;及时干预治疗。除外危险因素及严重情况;明确发热病因进行治疗;针对发热等症状进行对症处置。

关注体温同时,关注患儿舒适度。解热镇痛药物可缓解发热相关及疾病相关不适,包括躯体和精神不适。如头痛、肌肉关节酸痛;活动减少等,烦躁、哭闹等。同时能够缓解家长焦虑情绪,使患儿相对舒适地度过急性发热期。

(七)解热镇痛药物的应用

1、适应症:腋温38.2℃(肛温≥39.0℃,口温38.5℃);发热伴不适和情绪低落患儿。≥2mon,对乙酰氨基酚;≥6 mon,对乙酰氨基酚或布洛芬。

2、推荐剂量:

口服 :对乙酰氨基酚15 mg/kg/次,2 次最短间隔6 h;布洛芬10 mg/kg/次,2次最短间隔6~8 h。

3、布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。

(八)解热镇痛药物应用注意事项

发热是机体对致热原刺激的反应,能够增强单核—吞噬细胞系统吞噬功能,使白细胞内酶 活力增强等。但也会带来食欲降低、水分丢失、疼痛-头痛、肌肉关节疼痛、乏力等不适。解热镇痛剂,能缓解高热及其带来的不适,但也没必要将体温完全降至正常。

小结:

面对急性不明原因发热患儿:积极查找病因、明确诊断;认真评估病情,及时发现危险因素,早期识别严重情况;重视新生儿、小婴儿高热;解热镇痛剂对症缓解高热及不适。

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